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限度額適用認定証を外来で出したら『不要です』って言われちゃいましたをレポート

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限度額適用認定証を外来で出したら『不要です』って言われちゃいました^^;

いきなりすみません^^;

先月(3月末)に、膝がジクジク痛みだし、整形外科で検査しましたら『変形性膝関節症』と診断されまして今月末その変形性膝関節症の手術をすることになりました。

しかもそのあと約1か月の入院が決まった私です^^;

46歳になるといろんなとこにガタが来ます^^;

で、入院となると考えなければならないのが、お金の事で^^;入院費用はもちろん、ちょいちょい…やる検査のなどの外来費用やガツンとかかる手術費用なんかもある訳です…。

…と、言う訳で早速、高額医療の手続きを協会けんぽに申請し『限度額適用認定証』をゲットしました。

こちら。

 

これをゲットしておけば、1か月間の間にかかる医療費がどんなに高額になっても『一定額』で済むっていう画期的なシステムなのです。

『一定額』というのは、所得によって違いがあり稼ぎが多い人ほど多く払い低所得者は少なく済むようになってるシステムです。

こちらがその表です。

70歳以上の表はこちら↓

私の場合上の表の『区分ウ』でしたので、1か月間どんなに医療費が高額になっても、8万円ちょいくらいで収まると言う訳です。

因みに限度額適用認定証の申請方法などについてはこちらの記事にまとめています。

⇒高額医療、協会けんぽの申請 | どこで?事前申請書の書き方まで解説

変形性膝関節症手術から入院までのスケジュール

因みに私が今回受ける変形性膝関節症手術から入院までのスケジュールはこんな感じです。

4月3日にMRI検査をし、4月24日に手術、その後入院の予定です。

だいたいの費用はMRI検査で15000円手術費用は約10万くらいで、一泊6000円の入院費が4月は25日から30日の5日日間で30000円です。

5月は16日間の入院予定で6000円×16日間で96000円です。

まとめるとこんな感じ。

4月145000円5月で96000円です。

トータル145000円+96000円で241000円です。

これが限度額認定を使うと、4月で8万ちょい5月も8万ちょいでトータル17万円程度になる予定です。…と私は思ってました。

限度額適用認定証まさかの『不要です』って突っ返される!?

で、限度額適用認定証もゲットし、安心しながらいよいよ高額医療がかかる4月に入り、手術に向けた検査(MRI検査)を4月3日を受けてきました。

その時の話しなんですが…。

検査当日病院に診察券と保険証&今回ゲットした『限度額適用認定証』を外来窓口に出したんですね。

そしたらですね…。

『こちらは不要です…』って、限度額適用認定証だけ返されちゃったんです^^;

当然『えーーーーー??』『どういう事??』ってなる訳です。

私の今回の今月24日に手術して、そのまま入院になるので、今月来月と高額になるのが必至な訳で…その一発目の検査費用は訳です。

しかも協会けんぽで限度額適用認定証の申請をした時だって、協会けんぽの女性に『月初め病院にかかる時に必ず病院に出してくださいネ』って、可愛く言われたし。。

で、言われた通り一番最初に出したら…ものの見事に突っ返された訳ですから^^;

納得いかないし、意味わかないですよね^^;

で、その場で思いっきり言ってやろうと思ったのですが…。

『あ、はい…』って、そのまま限度額適用認定証を引き取りました^^;

こういうとき意外に言えないんです。気が弱いオジサンなんです^^;

で、結局その日は、MRIの他レントゲンや血液検査やアレルギー検査など今月末の手術に向けた検査&先生の問診などが行われ、総額15000円だったんです。。

まぁ払うのは良いのですが…私の中ではこの15000円も限度額認定してくれると思ってます。

…。

思ってたんです^^;

でもですね^^;

違いました。

限度額適用認定証を出しても外来と入院は別計算!?

気の弱い私は帰ってから、いろいろ調べてみたんです。

限度額適用認定証のこと。そしたらですね、、限度額適用認定証は『外来』と『入院』は別々に計算する…というルールがあったんです^^;

限度額認定の考え方として『外来』と『入院』は、同じ月に同じ病院でも、医療費を合算して計算せず別々に計算するのです。

なので私の4月のように、ひと月の間に外来で15000円、手術10万、入院3万の場合は限度額となるのは手術と入院の13万だけ。外来の15000円は限度額の範囲に入らないんです^^;

なので、私の4月の支出は外来15000円と限度額認定後の8万ちょいを足した95000円強となる訳です。

因みに『外来』の場合、ひと月に21000円以上だと合算しても良いことになっています。なので4月中にもう一回外来に行ったとして6000円以上になると合算できたりします。

ただしその場合は高額医療の払い戻し請求という形になります。

限度額適用認定証『外来』と『入院』を別計算する理由

限度額適用認定証で外来と入院を別に計算理由ですが、いつものように協会けんぽに聞いてみました。

すると…レセプトが違うから…と言うのが理由でした。どういう事かと言いますと、我々が病院とかにかかると3割負担ですよね。

まぁ…保険の種類によって1割とかの人もいますが…だいたい3割を自己負担して、残り7割を協会けんぽなり保険会社が病院に払ってる訳です。

逆言いますと、病院は3割を本人に請求し、残り7割を協会けんぽなど保険会社に請求する訳ですが、この時の請求をするとき『外来分』と『入院分』と分けて請求するのです。

このなごりで、限度額適用認定証でも『外来』と『入院』を分けて計算するのです。

因みにレセプトは、患者個人ごと、診療した月ごと、入院・外来・調剤と別に分けて作成されまるんですよ~。

まとめ

いかがでしたか?限度額適用認定証を外来で出したら『不要です』って言われちゃいましたレポートでした。

外来の費用と入院費はそれぞれ限度額適用認定証の適用を受けることになる…というのがお分かり頂けたと思います。

限度額適用認定証を利用する立場としては『外来』も『入院』も十把一からげに合算してほしいですよね~。

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